Цукровий діабет при вагітності

Цукровий діабет при вагітностіЦукровий діабет – це хронічне підвищення рівня глюкози в крові та в сечі, що обумовлено абсолютною або відносною недостатністю інсуліну, яка поєднується зі специфічними судинними ускладненнями, ускладненнями з боку нервової системи та іншими патологічними змінами в різних органах і тканинах.

Інсулін, який виробляється в підшлунковій залозі, надає комплексний вплив на інсулінозалежні тканини (печінка, м’язи, жирова тканина). Інсулін є анаболічним гормоном, який посилює синтез вуглеводів, білків, нуклеїнових кислот і жирів. Його вплив на вуглеводний обмін виражається в збільшенні транспортуванні глюкози в клітини інсулінозалежних тканин, стимуляції синтезу глікогену в печінці і придушенні гліконеогенезу і глікогенолізу, що викликає зниження рівня глюкози в крові. Вплив інсуліну на білковий обмін виражається в стимуляції синтезу білка і гальмуванні його розпаду.

Розрізняють такі типи цукрового діабету:

  • Цукровий діабет I типу. Характеризується деструкцією клітин підшлункової залози, яка виробляє інсулін, що призводить до абсолютної інсулінової недостатності.
  • Цукровий діабет II типу – характеризується як переважної резистентністю до інсуліну з відносною інсулінової недостатністю, так і переважним секреторним дефектом з інсуліновою резистентністю або без неї.
  • Інші генетичні синдроми, інколи поєднуються з діабетом (синдром Дауна, Клайнфельтера, Шерешевського-Тернера, порфірія).
  • Гестаційний діабет.

Найчастіше зустрічаються тип I і тип II.

Нормальним вмістом глюкози в крові вважається рівень до 6,1 ммоль/л. Порушена глікемія натще характеризується вмістом глюкози від 6,1 до 7,0 ммоль/л. Якщо рівень глюкози більше 7,0 ммоль/л, то це розцінюється як попередній діагноз цукрового діабету, який повинен бути підтверджений повторним визначенням вмісту глюкози в крові. При виявленні підвищеного рівня глюкози в крові необхідно проводити навантажувальні тести для виявлення ступеня толерантності до глюкози. Залежно від рівня глюкози в крові розрізняють 3 ступеня тяжкості цукрового діабету. I ступінь (легка): гіперглікемія натщесерце менше 7,7 ммоль/л, нормалізація рівня глюкози в крові може бути досягнута за допомогою однієї дієти. II ступінь (середня): гіперглікемія натщесерце менше 12,7 ммоль/л, для нормалізації рівня глюкози в крові необхідно використання інсуліну в дозах, які перевищують 60 ОД/добу. III ступінь (важка): гіперглікемія натще понад 12,7 ммоль/л, виражені кетоацидоз, мікроангіопатії, для нормалізації рівня глюкози в крові потрібні дози інсуліну, що перевищують 60 ОД/добу.

Цукровий діабет I типу зазвичай буває середньої і важкої форми, а цукровий діабет II типу – легкої або середньої тяжкості. Крім аналізу крові для діагностики цукрового діабету проводять дослідження сечі. У сечі здорової людини глюкоза відсутня, а глюкозурія з’являється тільки у випадку, коли рівень глюкози в крові перевищує 8,8-9,9 ммоль/л. Однак при вагітності можлива поява глюкозурії (без цукрового діабету) в результаті змін фільтраційної функції нирок. Отже, тільки глюкозурія, яка зустрічається досить часто при вагітності, в цьому випадку не має великого діагностичного значення. Крім глюкози в сечі може визначатися ацетон, що є непрямою ознакою декомпенсації цукрового діабету. Паралельно з цим збільшення кількості кетонових тіл в крові підтвердить діагноз цукрового діабету.

Діабет I типу, як правило, проявляється вираженою клінічною симптоматикою. Початку захворювання властиві обмінні порушення, які викликають клінічні ознаки декомпенсації цукрового діабету (часте сечовипускання, схуднення, наявність кетонових тіл і ацетону) і розвиваються протягом декількох місяців або днів. Нерідко хвороба вперше проявляється діабетичною комою або важким ацидозом, однак на тлі адекватної інсулінотерапії у більшості випадків вдається домогтися поліпшення перебігу захворювання з відміною інсуліну на кілька років. Клінічний перебіг цукрового діабету II типу характеризується поступовим початком без ознак декомпенсації. Хворі частіше звертаються до дерматолога, гінеколога, невропатолога з приводу грибкових захворювань, фурункульозу, епідермофітії, свербіння в піхві, болю в ногах, пародонтозу, порушення зору. Перебіг цукрового діабету стабільний, без схильності до кетоацидозу і гіпоглікемічних станів на тлі застосування тільки дієти або в поєднанні з цукрознижувальними препаратами.

Цукровий діабет протікає з мікроангіопатіями – генералізованим дегенеративним ураженням дрібних судин (капілярів, артеріол, венул). Особливо небезпечна діабетична ретинопатія, яка супроводжується прогресуючим падінням гостроти зору, крововиливом у сітківку і склоподібне тіло і загрозлива сліпотою. Ретинопатія відзначається у 30-90% хворих. Діабетична нефропатія характеризується ретинопатію, артеріальною гіпертензією, протеїнурією, набряками. При цукровому діабеті спостерігається ослаблення імунної системи, що сприяє розвитку різної інфекційної патології, найчастіше локалізованої в урогенітальної області (пієлонефрит, цистит).

Поширеність цукрового діабету серед вагітних становить 0,5%, причому це число щорічно збільшується у зв’язку з аналогічною тенденцією, що спостерігається в популяції. Під час вагітності перебіг цукрового діабету істотно змінюється. Можна виділити 3 стадії цих змін. У I триместрі вагітності відбувається поліпшення перебігу хвороби. Зменшується рівень глюкози в крові, підвищується чутливість тканин до інсуліну, що може призвести до розвитку гіпоглікемії. З 13 тижнів вагітності спостерігається погіршення перебігу хвороби, зростання гіперглікемії, що може привести до кетоацидозу і прекомі. З 32 тижнів вагітності і до пологів можливе поліпшення перебігу діабету і поява гіпоглікемії. Поліпшення стану пов’язують з впливом інсуліну плода на організм матері, а також з підвищеним споживанням плодом глюкози, що надходить через плаценту з материнської крові. У пологах відбуваються значні коливання рівня глюкози в крові, можуть розвинутися гіперглікемія і ацидоз під впливом емоційних впливів або гіпоглікемія як наслідок виконану фізичної роботи, стомлення жінки. Після пологів глюкоза крові швидко знижується і потім поступово підвищується. Перебіг вагітності при цукровому діабеті супроводжується рядом особливостей, які найчастіше є наслідком судинних ускладнень у матері і залежать від форми захворювання і ступеня компенсації порушень вуглеводного обміну.

У результаті склеротичних і трофічних змін в судинах матки створюються передумови для розвитку фетоплацентарної недостатності і гестозу. Гестоз розвивається у 30-79% жінок і проявляється переважно підвищенням артеріального тиску і набряками, але нерідкі і тяжкі форми аж до еклампсії. При поєднанні гестозу та діабетичної нефропатії небезпека для життя матері різко зростає, так як може розвинутися уремія. Для розвитку важких форм гестозу несприятливими прогностичними ознаками є: тривалість захворювання більше 10 років; лабільний перебіг цукрового діабету до настання даної вагітності, наявність діабетичної ангіоретинопатії і поліневропатії; інфекції сечовивідних шляхів на тлі вагітності.

В результаті недостатнього рівня інсуліну в крові відбувається підвищення активності згортання крові, що призводить до тромботичних ускладнень, розвитку та ускладненню фетоплацентарної недостатності і переривання вагітності. При цукровому діабеті підвищується ризик мимовільного викидня, багатоводдя, вад розвитку плоду, затримки розвитку плоду, формування великого плоду. Ступінь ризику ускладнень в значній мірі залежить від підтримки нормального рівня глюкози плазми у матері під час вагітності. Вроджені вади розвитку спостерігаються в 2-4 рази частіше, ніж при нормальній вагітності, а вади, несумісні з життям, становлять 40% причин перинатальної смерті. Найбільш високий ризик пошкодження нервової трубки (в 9 разів вище, ніж при нормальній вагітності) і серця (в 5 разів частіше).Найчастіше вражаються центральна нервова система, серце, кістки, шлунково-кишковий тракт і сечові шляхи. Несумісні з життям вади розвитку зустрічаються у 2,6% випадків. У III триместрі вагітності можливе формування затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) або, навпаки, великого плоду. Останнє, ймовірно, обумовлено надмірним відкладенням жиру в підшкірній клітковині і збільшенням розмірів печінки плоду внаслідок гіперглікемії. Розміри голівки і головного мозку плоду залишаються в межах норми. При макросоміі утруднюється проходження масивного плечового поясу плоду по родових шляхах, що може призвести до родової травми і навіть смерті плоду. Затримка внутрішньоутробного розвитку спостерігається рідше, ніж великий плід. В основі патогенезу ЗВУР лежить плацентарна недостатність, що розвивається на тлі діабетичної мікроангіопатії. Ще одним частим ускладненням вагітності, що розвивається на тлі цукрового діабету, є багатоводдя, яке виявляється у 20-60% жінок. На тлі цукрового діабету відбуваються значні зміни місцевого і загального імунітету, що поряд з глюкозурією сприяє розвитку інфекцій. Безсимптомна бактеріурія у пацієнток з цукровим діабетом зустрічається в 2-3 рази частіше середнього, а клінічно виражений пієлонефрит діагностується у 6%.

При порушенні механізмів компенсації вуглеводного обміну під час вагітності у 12% жінок можливий розвиток гестаційного цукрового діабету. Цей тип цукрового діабету зустрічається у 50-90% вагітних з ендокринною патологією, а у 25-50% жінок з гестаційним цукровим діабетом з часом розвивається істинний цукровий діабет II типу. Гестаційний цукровий діабет – це порушення обміну вуглеводів різного ступеня тяжкості з початком і першим проявом під час вагітності. Захворювання нерідко протікає безсимптомно і виявляється тільки при лабораторному дослідженні, частіше після 24-26 тижнів вагітності, коли найбільш виражена інсулінорезистентність. Підвищення рівня глюкози в I триместрі вагітності найчастіше свідчить про маніфестуванні справжнього цукрового діабету, який розпочався до вагітності.

До групи ризику по розвитку гестаційного діабету входять жінки:

  • з обтяженою по цукровому діабету спадковістю;
  • з наявністю гестаційного цукрового діабету в анамнезі;
  • з глюкозурією або клінічними симптомами цукрового діабету під час попередньої чи даної вагітності;
  • з рівнем глюкози в капілярній крові натще вище 5,5 ммоль/л або через 2 години після їжі більше 7,8 ммоль/л;
  • з ожирінням;
  • якщо маса тіла попередньої дитини при народженні більше 4000 г;
  • зі звичним невиношуванням в анамнезі, незрозумілою смертю плоду або вродженими аномаліями його розвитку;
  • з багатоводдя та/або наявністю великого плоду;
  • з віком понад 35 років;
  • з артеріальною гіпертензією;
  • з важкими формами гестозу в анамнезі;

Часто при цукровому діабеті відзначаються порушення розвитку плоду. В основному у плоду уражається центральна нервова система, яка відстає в розвитку. Збільшення живота у плоду відбувається за рахунок збільшення печінки, в якій здійснюються складні процеси метаболізму, розвиваються осередки кровотворення і набряки. Спостерігається набряклість передньої черевної стінки і кінцівок. Є зміни серцевої діяльності, про які свідчать порушення росту грудей за рахунок збільшення розмірів серця. Плід росте нерівномірно, його ріст то сповільнюється, то прискорюється, що обумовлено періодами гіпер- та гіпоглікемії у матері і пов’язаними з цим змінами гормонального профілю.

Важкий перебіг та пізні ускладнення цукрового діабету, багатоводдя, гестоз і урогенітальні інфекції є основними причинами передчасних пологів у вагітних з цукровим діабетом. Їх частота залежить від типу цукрового діабету і становить від 25 до 60%. Частота передчасних пологів у пацієнток з цукровим діабетом I типу складає 60%, своєчасна мимовільна родова діяльність розвивається тільки у 23% жінок. Приблизно в 20% випадків пологи проводять оперативно в зв’язку з гострим розвитком багатоводдя та критичним станом плода. Найбільш часте ускладнення в пологах у пацієнток з цукровим діабетом – допологове виливання навколоплідних вод, частота якого досягає 40%, що в більшості випадків викликано наявністю урогенітальної інфекції та змінами в навколоплідних оболонках. У результаті виражених метаболічних розладів, тканинної гіпоксії та патології функціонування нервової системи в 30% випадків розвивається слабкість родової діяльності. Великі розміри, порушення пропорції між головкою і шириною плічок плода, а також приєднується слабкість потуг створюють труднощі у виведенні плечового пояса і сприяють утруднення просування плічок плода в 13% випадків. Новонароджені від матерів з цукровим діабетом потребують спеціального догляду. У перші години життя увага повинна бути звернена на виявлення й боротьбу з дихальними розладами, гіпоглікемією, ацидозом і ураженням ЦНС. Крім того у дітей відзначаються ті чи інші ознаки діабетичної фетопатії. До фенотипічених ознак діабетичної фетопатії відносяться перераховані нижче, які зустрічаються з різною частотою і в різних поєднаннях:

  • надлишкова маса;
  • одутлість;
  • місяцеподібне тіло;
  • коротка шия;
  • заплиті очі;
  • загальна пастозність;
  • виражений плечовий пояс;
  • гіпертрихоз;
  • кардіоміопатія;
  • гепатомегалія;
  • спленомегалія;
  • нависаючий лоб;
  • довгий тулуб та короткі кінцівки.

Діти з діабетичної фетопатії значно гірше адаптуються в ранньому неонатальному періоді, що виражається розвитком кон’югаціонної жовтяниці, токсичної еритеми, значною втратою маси тіла і повільним її відновленням.

Планування вагітності у жінок з цукровим діабетом

Планування вагітності у жінок з цукровим діабетом є обов’язковою і необхідною умовою для народження здорової дитини. У зв’язку з цим необхідно дотримуватися наступних правил. До досягнення стабільної ремісії цукрового діабету слід утриматися від вагітності. Усі жінки з цукровим діабетом I і II типу, які планують вагітність, за 5-6 міс до зачаття повинні бути направлені до ендокринолога для уточнення ступеня компенсації цукрового діабету, уточнення наявності та вираженості пізніх ускладнень діабету, проведення навчання методам самоконтролю і для вирішення питання про можливість виношування вагітності. При плануванні вагітності слід виключити такі ситуації, при яких вагітність, взагалі, протипоказана: діабет у обох з подружжя; наявність інсулінорезистентності та лабільних форм цукрового діабету; поєднання цукрового діабету та активної форми туберкульозу; поєднання цукрового діабету та резус-сенсибілізації матері в анамнезі, смерть або народження дітей з аномаліями розвитку за умови добре компенсованого під час вагітності цукрового діабету; прогресуючі судинні ускладнення цукрового діабету (свіжі крововиливи в сітківку ока, діабетична нефропатія з проявами ниркової недостатності і артеріальної гіпертензії). У разі настання незапланованої вагітності у жінок з цукровим діабетом не рекомендується її пролонгувати, якщо: вік пацієнтки старше 38 років; рівень глікозильованого гемоглобіну в ранній період вагітності більше 12%; на ранніх термінах вагітності розвивається кетоацидоз.

Ведення вагітних з цукровим діабетом

У процесі ведення вагітних з цукровим діабетом слід дотримуватися наступних принципів. Необхідно спільне ведення вагітної акушером-гінекологом і ендокринологом, навчання її самостійного контролю рівня глюкози в крові і підбору дози інсуліну. Жінка повинна дотримуватися режиму фізичної активності і уникати фізичних і емоційних перевантажень. Помірне щоденне навантаження сприяє зниженню рівня глюкози плазми і потреби в інсуліні, у той час як різкі зміни фізичної активності можуть призвести до декомпенсації цукрового діабету. Жінки з цукровим діабетом повинні дотримуватися індивідуально розробленої дієти, яка повністю покриває потреби матері та плоду. Вони повинні отримувати в достатній кількості вітаміни і мікроелементи. У першій половині вагітності пацієнтка повинна відвідувати лікаря жіночої консультації та ендокринолога 1 раз в 2 тижні, в другій половині – щотижня. Крім того, при виявленні вагітності у жінок з цукровим діабетом I і II типу, пацієнтка повинна бути неодноразово госпіталізована. Перша госпіталізація – на ранніх термінах вагітності (бажано в 4-6 тижнів вагітності).

Поділитися в...

Вас може зацікавити...

1 Коментар

  1. 04/09/2012

    […] лікаря: Глюкоза в сечі свідчить про цукровий діабет, але може спостерігатися і після аліментарного […]